整体护理病历的书写

2011年01月09日12:00  

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  自整体护理实施以来,人们就开始摸索书写整体护理病历的经验,但至今仍没有一个统一的模式和规范,书写水平也不高;

  分析起来主要有以下几种因素:

  1、整体护理作为一种新型的护理工作模式,大家对它认识不足,对其精神实质领会不透。

  2、护理人员对书写整体护理病历的意义认识不足。

  3、全国尚没有统一的模式及书写规范。

  4、护士严重缺编。

  5、护理人员的业务素质有待进一步提高。

  由于以上几种因素的影响,致使整体护理病历的书写水平不高。

  我院九七年开展整体护理以来,对护理病历书写进行反复的探索和研究,逐渐形成了适合我院的整体护理病历书写模式,今介绍给大家,供护理通行借鉴与切磋交流。在书写护理病历的过程中,我们体会到,只有充分认识书写整体护理病历的意义,明确整体护理病历的内容,规范整体病历的数写要求,才能全面提高护理病历书写水平。

  1、书写整体护理病历的意义:就目前住院病人病历分析,有医疗资料和护理资料,但这所谓的护理资料只是体温单,医嘱吩咐单,凭这两种记录能反映出护理工作的内含吗?显而易见,不能,住院病人应有两份病历,即医疗病历和护理病历,才能反映出病人在生院期间的全部医疗护理情况。但长期以来,由于受生物医学模式及功能制护理的影响。致使护理工作缺乏完整的、系统的护理记录,即使责任制护理的护理病历,也只是为了应付检查,而没有纳入住院病历,同时其内容也不如整体护理病历更充实和完善。

  整体护理的实施、推广和深入为书写整体护理病历创造了有利条件,给广大护理工作者业务水平的提高开辟了新的途径,是发展护理学科的有力措施,使护理工作越来越成为一门独立的学科。

  整体护理病历是医疗护理文件的重要组成部分,应纳入住院病历档案管理,同时具有法律效应。它是责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结,是临床教学、科研工作不可缺少的重要资料,同时也是衡量医院护理质量的重要标志。

  2、整体护理病历的内容

  整体护理病历包括三部分内容;

  2.1入院病人评估表(即护理病历首页):病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括:

  2.1.l病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

  2.1.2入院诊断、收集资料时间

  2、1.3护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。

  2.1.4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

  2.1.5病史摘要:简要途述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。

  以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。

  2.2护理记录单(PIO):是护理病历的核心部分,护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录。 P—Problem(问题)、I—intervention<措施>、O—outcome<结果>。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,大家有过书写责任制护理病历的经验,书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点:

  2.2.1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况。

  记录完另起一行右首签全名。

  2.2.2护理病程记录中。要避免反复多次记录累同的护理问题,而没有护理措施效果评价。比如小夜班护士记录:6pm体温高38℃,未做特殊处理, 7Pm体温达3 8. 5℃,遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克…….反复记录数次病程。我们体会,交班前总结性地记录一次病程即可,特别是要多多体现护理手段,而不是光执行医嘱。

  2.2.3记录过程中要体现病人心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外,要体现护理查房。比如护土长晨间查房,护理病历讨论,护理部组织的护理质量检查等。

  有关病人的护理内容要记录。

  2.2.4护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待。

  出院前一天的护理记录,简要总结病人目前的情况,主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下,或者是写明出院的原因。

  这样护理记录有始有终,才显得完善。

  2.2.5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出人,以免引起法律纠纷。

  护理记录单(PIO)是整体护理病历的精髓,最能体现护理工作质量及护理工作的价值,应认真记录。

  3、出院指导:同医疗病历出院记录格式,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果,最后是出院指导,右下角是护士长、责任护士签名。

  出院指导于病人出院前一天写好,一式二分(病人带走一份),针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化,不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇一律或模式化。

  4、书写护理病历相关注意事项:

  4.1初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。

  4.2危重、抢救病人的护理病程随时记录,普通病人根据情况记录。

  4.3书写护理病历以后,取消交班报告,减少重复劳动,晨会交班用口述,重点要突出且有条理性。

  总之,此种形式的整体护理病历,简单明潦,护士易于掌握。

  而且明显地提高了护理质量,便于护理质量检查与评估,更好地体现了以病人为中心的整体护理服务,提高了护士的语言表达能力和书写水平,为护理人员总结经验、撰写论文、科研设计提供了很好的材料。 

    (来源:天水市广济医院网)

(责任编辑:邵兰)
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